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知识产权变动模式研究/苏平

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 15:33:12  浏览:8768   来源:法律资料网
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知识产权变动模式研究
苏平 重庆大学法学院 副教授




关键词: 知识产权变动模式/登记生效主义/登记对抗主义/交易安全
内容提要: 知识产权变动模式是财产权体系的重要内容,目前主要有意思主义、登记对抗主义和登记生效主义三种立法例。考虑到交易安全、交易成本以及外部性等因素,我国应建立一套以登记为中心的知识产权变动公示体系,并针对知识产权类型的不同选择不同的变动模式。具体而言,在知识产权转让方面,著作权应采登记对抗主义模式,而专利权和商标权则应采登记生效主义模式;在知识产权许可方面,应采用登记对抗主义模式;在知识产权质押方面,应主要采登记生效主义模式,但著作权质押应采登记对抗主义模式。


根据内容的不同,财产关系可分为财产权属关系和财产流转关系。前者为静态的财产关系,而后者为动态的财产关系。由此可知财产法的主要任务有二:一是确定财产的权属,保护所有者对其财产的占有、使用、收益和处分;二是保护财产的流转,即通过对当事人之间商品交换的调整,保护权利人的权利,促进市场经济的发展。同样,作为财产法下位法的知识产权法也应当围绕上述两种财产关系展开。但是,当今世界各国的知识产权立法大多集中在静态的知识产权关系,而对于知识产权的动态关系以及交易安全的保护却并不留意,由此造成了知识产权交易当中的诸多困境。知识产权变动模式作为规范动态财产关系的主要制度,其立法是否科学攸关财产交易安全与否。研究知识产权交易的基础理论,确立适合我国国情的知识产权变动模式是当下知识产权法研究迫切需要解决的问题。

一、知识产权变动模式的内涵及立法例

(一)知识产权变动模式的内涵

知识产权变动即知识产权的发生、变更以及消灭,是知识产权之得丧变更在法律上所表现出的一种权利动态现象。知识产权的变动表现的是知识产权的运动状态,即人与人之间对于权利客体的支配和利用关系在法律上的变化。由于知识产权是对知识财产的直接支配,因此知识产权变动是知识产权主体与知识财产相互关联的变动。从形态来看,这种变动主要表现为创造新的知识财产以及买受和继承(转移)知识财产等。知识产权的丧失,则是因知识财产的灭失(绝对的消灭)、让与(移转)、长期不行使权利导致消灭时效、放弃等方式而丧失。如果将知识产权出资入伙,则产生共有关系(内容的变更);如果设定质权,则会产生自己不能亲自使用收益(作用的变更)等变更。就广义而言,知识产权变动模式是指一个国家或地区的立法对知识产权变动进行法律调控的具体方式,其涵盖了知识产权产生、变更和消灭等各种不同的知识产权变动方式;就狭义而言,知识产权变动模式是指一个国家或地区的立法对基于合同行为的知识产权变动进行法律调控的具体方式。因此,狭义的知识产权变动模式的内容不涉及基于法律的直接规定而导致的知识产权变动,如知识产权的产生、消灭和继承等。本文主要研究狭义的知识产权变动模式及其立法模式。因知识产权本身是一个包括了各种知识产权类型的包容性体系,且不同种类的知识产权的权利变动模式也可能会有所差异,故笔者仅以著作权、专利权和商标权三种典型的知识产权为对象,对知识产权变动模式进行研究。

(二)知识产权变动模式的立法例

财产权变动模式的立法具有“区域化”色彩,在不同国家或地区,或者在不同历史时期,往往有着不同的立法体现,知识产权变动模式的立法也是如此。关于知识产权变动模式的立法选择,国内学界并无定论。例如,有学者在方法论上借鉴物权变动模式,将知识产权变动模式分为意思主义模式、债权形式主义模式和知识产权形式主义模式;[1]而更多的学者只是在著作权转让或知识产权质权等具体的知识产权变动问题中提出了知识产权变动模式的登记对抗主义和登记生效主义模式。[2]综观世界上多数国家和地区有关知识产权变动模式的立法例,具体表现以下三种模式,三者的区别主要在于是否应将知识产权之变动系于法定的公示方式——登记。

1.意思主义模式

在意思主义模式下,知识产权的变动以作为基础关系的合同为根据,即合同生效则知识产权发生相应的变动而无需登记。例如,《中华人民共和国著作权法实施条例》第25条规定:“与著作权人订立专有许可使用合同、转让合同的,可以向著作权行政管理部门备案”。在此,对于著作权的转让和许可,登记与否完全取决于当事人的意愿,不影响其效力。在专利权许可中,根据《中华人民共和国专利法实施细则》第14条第2款和《专利实施许可合同备案管理办法》第5条的规定,专利实施许可合同的当事人应当自许可合同生效之日起3个月内向国务院专利行政部门备案。但是,对备案的法律效力,法律未作明确的规定。不过,从我国法律的相关规定进行分析,应认定此处的“备案”只是一种倡导性规范,当事人备案与否并不影响专利实施许可合同的效力。其原因如下:(1)从立法用语上看,上述法律规定当事人应在专利实施许可合同生效之日起3个月内向主管部门备案;从语义上看,专利实施许可合同在备案之前就已生效,因而不存在备案影响专利实施许可合同生效的问题。(2)最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》第9条规定:“法律、行政法规规定合同应当办理登记手续,但未规定登记后生效的,当事人未办理登记手续不影响合同的效力。”专利实施许可合同的备案应该属于这种情况,即专利实施许可合同未按规定进行备案的,其效力不受任何影响。由此可见,我国现行立法关于著作权的转让以及著作权和专利权的许可都采用了意思主义模式。此外,我国台湾地区所谓的“著作权法”第36-39条关于著作权的转让、许可和著作权质权设立的规定也采用了这种模式。

2.登记对抗主义模式

在登记对抗主义模式下,知识产权之变动原则上取决于作为基础关系的合同,即合同生效则知识产权发生相应的变动,但未进行登记的,则该权利变动不得对抗善意的第三人。在法国,注册商标权、申请专利的权利和专利权之转让即采用了登记对抗主义模式。例如,《法国知识产权法典》第L.714-7条规定:“任何注册商标权的权利移转或者变更,非经在全国商标注册簿中登记,不得用以对抗第三人”;第L.512-4条规定:“任何改动或转让注册外观设计权利的行为,凡未在一个全国外观设计注册簿的公共注册簿中登记的,不得对抗第三人”;第L.613-9条规定:“所有系于专利申请或专利的权利的转让或变动行为,非经在国家工业产权局设立的全国专利注册簿中登记,不得对抗第三人”。日本对著作权的变动也采取该模式,如根据《日本著作权法》第77条和第88条的规定,著作权的转移或处分的限制,或以著作权为标的的质权的设定、转移、变更、消亡若不在著作权登记簿上登记,则这些事项不得对抗第三人。《加拿大著作权法》第57条第3款也规定,如果未能真实告知受让人或被许可人,任何基于价格因素进行的版权转让或涉及版权利益的许可将会被裁决为无效,除非之前的转让或许可是按照法律规定的方式进行了登记,而且登记文书记载了受让人或被许可人所主张的权利。此外,《美国版权法》第204条、《意大利著作权法》第104条都有类似的规定。在我国,根据《中华人民共和国商标法》(以下简称《商标法》)第40条第3款、《中华人民共和国商标法实施条例》以及《商标使用许可合同备案办法》第4条的规定,商标权人许可他人使用其注册商标的,法律要求自商标许可使用合同签订之日起3个月内将合同副本报送商标局备案。最高人民法院《关于审理商标民事纠纷案件适用法律若干问题解释》第19条对此作了进一步的规定:“商标许可合同未经备案的,不影响合同的效力,但当事人另有约定的除外。商标使用许可合同未在商标局备案的,不得对抗善意第三人。”由此可见,我国现行立法对商标许可采用的是登记对抗主义模式。

3.登记生效主义模式

在登记生效主义模式下,登记是知识产权变动的生效要件之一,非经登记,知识产权不发生当事人意图实现的权利变动效果。《日本专利法》采用的就是登记生效主义模式。例如,《日本专利法》第98条规定:“下述事项若不进行登记就不发生效力:(1)专利权的转让(因继承及其他一般继承除外)、专利权的放弃、专利权处分的限制;(2)专用实施权的设定、转让(因继承及其他一般继承除外)、变更,或处分的限制;(3)以专利或专用实施权为目的抵押权的设定、转让(因继承及其他一般继承除外)、变更、消灭(因混同或担保债权的消灭除外)或处分权的限制”。《俄罗斯联邦民法典》规定,统一技术权跨境移转合同必须进行国家登记,不遵守国家登记的要求将导致合同无效,而且是自始无效。[3]《德国商标和其他标志保护法》第27条规定,如果向专利局提供了相应证据,基于当事人一方的请求,通过商标注册获得的权利的转让,应当记录在注册簿上,如果权利的转让只涉及商标注册的某些商品或服务,应当应要求缴纳收费表规定的记录转让的费用,如果不缴纳此费用,应被认为没有提出此请求;第28条规定,如果将注册商标权转让或移转给第三方,权利继受者在专利局的程序中,或在向专利法院提起的上诉程序中,或在就法律问题向联邦法院提起的上诉程序中,只有自专利局收到转让注册的请求之日起,权利继受者才能够要求保护该商标以及主张通过注册获得的权利。由此表明,德国商标法对商标的转让实行登记生效原则。我国现行立法对专利权和商标权的转让以及知识产权质权的设立也采取的是登记生效主义模式。例如,根据《中华人民共和国专利法》第10条、《商标法》第10条的规定,专利权和商标权转让中的相关交易人应该向相关的主管部门进行登记或提出申请,且专利权转让合同自登记之日起生效,商标权转让合同自其被核准公告之日起生效。

二、知识产权变动模式的选择:以交易安全为核心价值的考虑

(一)交易安全:知识产权变动的价值基础

“安全”作为法律的基础性价值之一,有助于生命、财产、自由与公平等其他价值的状况稳定化。[4]正如英国学者霍布斯所言:“保护生活、财产和契约的安全,构成了法律有序化的最为重要的任务;自由与平等则应当服从这一崇高的政治活动的目标”。[5]之所以将安全置于如此重要的地位,是因为安全不仅与法秩序密切相关,也是法秩序价值的体现。[6]这种安全价值在经济生活中体现为静态的财产归属安全和动态的财产交易安全,而交易安全则不可避免地会涉及财产权的权利变动机制。“近代市民法的原则性的权利变动机制是建立在权利确定和意思真实的基础上的。”[7]然而,在现实的经济生活中,表意人的意思可能并不会反映权利的真实状态,而当事人又善意无过失地相信该意思而为某种交易时,这种善意且无过失的信赖显然有保护的必要。于是,在民法上形成了一系列的信赖保护制度,如表见代理制度。为了确保交易安全,现代财产制度往往为其配置了一系列的制度规则,如财产权的表征方式、公示原则、公信原则等,而财产权变动模式与财产权的表征方式以及公示原则、公信原则息息相关,知识产权变动模式当然也不例外。

(二)公示公信:交易安全的实现方式

财产权的表征方式与公示原则的关系在我国学界一直是悬而未决的问题。以物权为例,我国学者关于物权公示的对象有“享有或者权利说”、“变动说”、“享有及变动说”和“享有、变动及消灭说”等。[8]为了便于论述以及厘清表征方式、公示原则与公信原则三者之间的关系,本文借鉴叶金强先生的观点,[9]将知识产权静态归属的表征与知识产权变动的公示以及其公信力加以区分。

1.知识产权静态归属的表征方式与公信原则

在财产交易中,为获得排他性产权,交易相对人必须透过某种信息渠道去了解和落实涉案财产的权利状态,以避免遭受损害。若将此种信息渠道的构建和权利状态的落实完全交由交易相对人,则往往需要通过一步步回溯权源的方式来实现,但这种方式极可能导致高昂的信息成本。因此,现代财产法透过财产权的表征方式建立起一条稳定的信息传递渠道。交易相对人可以通过该渠道达到识别权利主体、了解权利状态之目的,而这种为法律所承认的识别权利的途径和方式即为财产权的表征方式。以物权为例,物权的表征是权利人自觉或不自觉地向外人表明其拥有物权的事实和外观,是世人借以判断某人拥有物权的初步依据。因此,物权表征也可以说是一种权利表象或权利外观。[10]在现代物权法中,占有被确定为动产物权的表征方式,而登记则被确定为不动产物权的表征方式。因此,交易相对人可以通过观察交易之动产的占有状态或者查询不动产登记信息的方式来达到获取交易之动产或不动产的权利主体和权利状态等信息之目的,以避免因交易信息的不对称而可能导致的交易风险。然而,仅仅具有财产权的表征方式显然不足以保护交易安全,于是,现代财产法在财产权表征方式的基础上推导出公信原则,即第三人因基于对法律认可的表征方式所标示的权利状态的信赖而进行某项交易时,即使该表征方式所标示的权利状态与真实的权利状态不一致,第三人也不会因表征方式传递信息的错误而承担不利的法律后果,其典型就是善意取得制度。“可见,公信原则的目的在于保护交易的安全与便捷。它有时虽然不免牺牲真正权利享有人的利益,但这是法律为促进社会经济发展,在权利享有人的个人利益与社会利益之间进行均衡、选择的结果。”[11]

在知识产权领域,因不同种类的知识产权的产生方式的差异而导致知识产权表征方式的云泥之别。专利权和商标权的产生虽然涉及创造性行为、申请行为以及国家主管机关的授权行为三个方面,但根据相关法律的规定,商标权和专利权需要经过申请、审批、登记、公告等程序才能获得保护。专利权和商标权的登记不仅涵盖权利主体、权利范围以及权利期限等极为详细的权利信息,而且以国家主管机关的名义发布,具有极高的权威性。而第三人因信赖主管机关的登记信息而与登记的专利权或商标权主体进行交易时,其信赖利益理应受到尊重和保护,此即登记公信力的应有之义。与此不同,著作权采取自动取得原则,即具有独创性的作品一经完成即获得著作权的保护,不存在主管机关的授权行为和权威的登记信息系统。因此,著作权的享有无法通过登记的方式来表征。即使权利人可以通过自愿登记的方式来彰显自己的权利,著作权权属登记也无法与专利权和商标权权属登记相比。这是因为,一方面著作权权属登记为自愿行为,因为受到成本等因素的制约,真正进行登记的作品比例不高,所以不具有普遍性的表征意义;另一方面,著作权权属登记的公信力强度无法与专利权和商标权权属登记相比。不同的权利表征方式推导出来的公信力应有强度差别,其实质是对第三人信赖提供何种程度的保护是适当的。以动产占有和不动产登记为例,在现代市场经济中,占有与所有权的分离已经成为常态,实际占有动产的主体极有可能不是动产的所有权主体,因而占有表征权利的缺陷会因此而扩大,这就要对动产占有的公信力进行一定的限缩,并要求第三人尽到一定的注意义务;而不动产登记虽然也存在登记错误的情形,但在较为严密的规则体系下并不具有普遍性。因此,不动产登记应比动产占有具有更强的公信力。在著作权权属登记中,登记机关一般不会对登记的作品是否构成著作权法上的作品并享有著作权以及作品的真实权利状态进行审查,因而登记的信息也就极有可能与作品的真实状态不符;而专利权和商标权权属登记所标示的信息相对而言要准确得多,特别是在权利主体状态的准确性上。因此,著作权权属登记的表征方式及其公信力受到很大限制。同时,由于著作权的主体缺乏具有普遍性的表征方式,第三人也难以确定作品的真正权利人,因此著作权法规定著作权原则上属于作者,而在作品上有署名的情况下,形成准占有的正面推定力,推定署名人为作者,进而可以推定其为著作权人,这实际上就是著作权的一种表征方式。因为一般情况下在作品上署名的人与作品的作者是一致的,第三人可以通过查看作品的署名来判断著作权的权属状态。由此可见,著作权权属登记或署名推定原则所引申的公信力强度要低于专利权和商标权的权属登记,而两者之间的这种差异也会影响到权利变动模式的选择。

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国家安全监管总局办公厅关于召开全国职业健康监督管理工作现场会的通知(2011年)

国家安全生产监督管理总局办公厅


国家安全监管总局办公厅关于召开全国职业健康监督管理工作现场会的通知

安监总厅安健〔2011〕44号


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局,有关中央企业,各有关单位:

定于2011年3月下旬,在四川省成都市召开全国职业健康监督管理工作现场会。现将有关事项通知如下:

一、会议主要内容

贯彻落实全国安全生产电视电话会议、全国安全生产工作会议精神,总结2010年全国职业健康监督管理工作,交流各地职业健康监管和重点行业(领域)职业危害治理工作经验,安排部署2011年和今后一段时期的职业健康监管工作。

二、会议时间及地点

时间:3月31日至4月1日,会期2天。3月30日报到。

地点:成都中安酒店(地址:成都市武侯新区武兴四路18号;联系人及电话:黄颖,028-61510585,13558720403)。

三、参加会议人员

各省级安全监管局分管领导及职业健康监管处室负责人,副省级城市安全监管局分管领导,有关中央企业分管职业健康管理工作负责人,有关职业健康技术支撑单位负责人,国家安全监管总局有关司局负责人。

邀请中央编办、卫生部、人力资源社会保障部、国务院法制办、全国总工会派员出席会议。会议代表名额分配见附件1。

四、其他事项

1.请各单位于3月28日前将会议代表回执(见附件2)分别传真至国家安全监管总局职业健康司(联系人及电话:何兵,010-64463517、64463004〈传真〉)和四川省安全监管局(联系人及电话:孙晓华,028-86639295〈带传真〉、18980078756)。请有关省级安全监管局负责通知本地区副省级城市安全监管局参会,并做好与会代表统一报名工作。

2.会议报到当日在成都双流机场、成都火车站安排接站。需要接站及预定返程票的,请在会议代表回执中注明。

附件:1.会议代表名额分配

2.会议代表回执

国家安全生产监督管理总局办公厅

二○一一年三月八日

附件1
会议代表名额分配

1.各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全监管局分管领导及职业健康监管处室负责人。
2.15个副省级城市安全监管局分管领导。
3. 中国核工业集团公司、中国核工业建设集团公司、中国船舶重工集团公司、中国兵器工业集团公司、中国石油天然气集团公司、中国石油化工集团公司、中国海洋石油总公司、中国大唐集团公司、中国华电集团公司、鞍钢集团公司、武汉钢铁(集团)公司、中国铝业公司、中国中化集团公司、中粮集团有限公司、中国五矿集团公司、中国化工集团公司、中国盐业总公司、中国建筑材料集团有限公司、中国铁路工程总公司、中国铁道建筑总公司、中国黄金集团公司各1人。
4.国家安全监管总局办公厅、政法司、规划司、统计司、监管一司、监管二司、监管三司、监管四司、人事司、机关党委、驻总局监察局、应急指挥中心各1人。
5.中国安全生产科学研究院、职业安全卫生研究所、中国职业安全健康协会、中国石化集团公司职业病防治中心、北京市劳动保护科学研究所各1人。
邀请中央编办、卫生部、人力资源社会保障部、国务院法制办、全国总工会派员出席会议(自定)。
附件2
会议代表回执
单 位
姓 名 性 别 民 族 职 务 办公电话(加区号) 手 机



1. 航班号(车次) ,预计到站时间 。
2. 是否需要接站 。
3. 预计返程时间 ,航班号(车次) 。
4. 是否需要预订返程票 。

卫生部办公厅关于印发《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)的通知

卫办疾控发[2005]29号


湖南、湖北、江西、安徽、江苏、四川、云南省卫生厅:
为配合执行《2004年血吸虫病防治项目管理方案》(卫规财发[2004]448号附件8),规范晚期血吸虫病人外科治疗救助工作,我部组织专家制定了《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)。现印发给你们,请遵照执行,执行中存在的问题请及时反馈我部疾病控制司。
附件:《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)
《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)

二○○五年一月二十八日


附件1:

晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法
(试行)

根据《国务院关于进一步加强血吸虫病防治工作的通知》(国发〔2004〕14号)关于“对生活贫困的晚期血吸虫病患者实行临时性救助措施,适当补助有关医疗费用”的精神,中央财政和地方财政分级安排专项经费,对符合外科治疗条件的晚期血吸虫病人提供医疗救助。为了保证晚期血吸虫病人外科治疗救助工作顺利开展,制定本办法。
一、原则与目标
(一)原则:认真执行《晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案》(试行,见附件2),严格筛查对象,积极进行外科治疗救助,确保医疗质量和医疗安全。
(二)目标:对符合外科治疗救助条件的现症晚期血吸虫病人,通过住院治疗,明显改善临床症状,基本恢复或部分恢复劳动能力,提高生活质量。
二、定点医院的确定
为确保晚期血吸虫病人外科治疗的质量和安全,各地应选择安排定点医院开展外科治疗救助工作。
(一)定点医院条件。
1、医院资质与资格。
应同时具备以下条件:
(1)县级以上血吸虫病防治专科医院或二级以上综合医院;
(2)具备脾切除,门、奇静脉血流阻断,脾、肾静脉分流手术经验;
(3)近两年未发生过与晚期血吸虫病外科手术有关的三级以上医疗事故。
2、技术人员。
至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的外科医师,有配套的、具有资质的外科医师、麻醉医师和护理人员队伍,至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的消化科或心内科医师。
3、设施与设备条件。
(1)符合要求的手术室;
(2)符合要求的外科病房及重症监护室(或抢救室);
(3)具备开展腹部手术的器械;
(4)胃镜、肠镜;
(5)直肠镜;
(6)B超机;
(7)血液生化仪、酶标仪;
(8)呼吸机、麻醉机、心电监护仪;
(9)有安全可靠的临床用血来源。
(二)定点医院的确定和撤消。
县级卫生行政部门按照满足手术工作量需要、合理布局、方便患者、利于管理的原则,选择辖区内2—3家符合条件的医疗机构,逐级向省卫生行政部门推荐。
省级卫生行政部门组织省晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组对推荐的医疗机构进行考核评估。
省级卫生行政部门根据省晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组的评估意见,确定定点医院的数量与布局,确认定点医院。
省、市、县级卫生行政部门应加强对定点医院的监管,组织专家采取明查暗访等形式,定期或不定期地对定点医院进行考核,不符合条件的定点医院应及时撤消。
三、外科治疗救助对象的确定和审批
(一)申请外科治疗救助的条件。
应同时具备以下条件者:
1、符合《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)中“晚期血吸虫病诊断标准”的晚期血吸虫病人。
2、有手术指征。
3、血吸虫病流行区的农民。
4、生活贫困,经济收入低于当地乡(镇)平均收入水平。
(二)外科治疗救助对象筛选与审批。
1、患者本人向当地血防站(卫生院)提交外科治疗救助申请表、交验本人身份证原件并提供复印件、提交本人近期照片、所在村村委会对申请人身份和经济状况的证明。
2、当地血防站(卫生院)依据晚期血吸虫病登记册等资料和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)的诊断标准,对提出申请的患者进行初步筛选,筛选符合条件的予以登记造册,将结果报县血防站(疾病预防控制中心)。
3、当地定点医院负责对本县经过筛选的对象进行检查和确诊。定点医院不能确诊的,邀请晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组的专家会诊。
4、县级卫生行政部门对患者的个人资料、证明材料和定点医院的诊断结果等作进一步审核,符合条件者,应向定点医院和患者出具相关证明,作为住院外科治疗救助凭证。不符合条件的,应向患者作好解释工作。
5、县级卫生行政部门将审批同意的晚期血吸虫病人外科治疗救助的患者名单逐级上报,由省卫生行政部门将汇总结果报卫生部。
四、住院管理
1、患者持县级以上晚期血吸虫病外科治疗救助定点医院的诊断证明、县级卫生行政部门的证明和本人身份证原件办理入院手续。
2、定点医院在病人办理入院手续前,向病人或家属说明有关政策和事项,病人或家属同意并签字后方可办理入院手续。
3、根据病情合理检查、合理用药(参照本省医疗保险管理规定和基本用药目录,原则上应用常规检查和使用甲类药),实行“住院一日清单”制,由病人或其家属签字。
4、不属于晚期血吸虫病外科治疗救助范围的疾病,超范围的检查和用药,事先须告知患者,征得其同意并签字,其费用全部由患者自行负担。
5、治疗期间出现意外情况或严重并发症,要及时请晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组会诊。
6、患者出院时,经治医生应认真交待出院后的注意事项。
五、救助经费使用及管理
1、对晚期血吸虫病外科治疗给予救助,救助标准由省级卫生、财政部门制定,中央财政2004年按每人5000元的标准安排补助,不足部分由地方财政负担。中央财政补助资金按照《中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法》(财社[2004]24号)执行。
2、县级卫生部门组织专家组按照《晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案》(试行)对每例外科治疗救助病人治疗的方案及实际发生的医疗费用等进行审核,并逐级上报、审核,省级卫生行政部门最终审定。按照省级卫生部门审定的费用和补助金额将补助资金及时拨付定点医院。
3、晚期血吸虫病人外科治疗救助补助经费要严格执行本省制定的补助标准,实际治疗费用在补助标准以内的,实报实销。晚期血吸虫病病人的治疗要严格执行《晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案》(试行),保证治疗质量,同时要厉行节约,杜绝不合理费用发生。
4、省级卫生行政部门要加强对晚期血吸虫病人外科治疗救助经费的管理和监督,专款专用,任何单位和个人不得以任何理由挤占和挪用。
5、在审核治疗方案和治疗费用时发现方案、费用不合理的,其不合理的费用由定点医院承担,已报账的,应予以扣回,不得转嫁给患者。
6、县级卫生行政部门要采取张榜公布等形式,公示享受晚期血吸虫病人外科治疗救助的人员名单,接受广泛的社会监督。
六、资料管理
1、定点医院必须妥善保存每一例享受晚期血吸虫病人外科治疗救助患者的诊断结果、检验检查凭证、病历、医嘱、病程记录等病案资料和县级卫生行政部门的相关证明,以备查验。要完善相关登记资料,实行计算机管理。
2、县级血防机构(疾病预防控制机构)负责对晚期血吸虫病人外科治疗救助资料进行汇总,并逐级上报。
七、组织管理
(一)根据卫生部、财政部项目管理方案,项目省卫生、财政主管部门负责制定具体的晚期血吸虫病人外科治疗救助项目计划。对实施情况进行监督与检查。
(二)县级以上卫生行政部门负责晚期血吸虫病人外科治疗救助工作的具体实施工作,日常工作由各级血吸虫病防治工作领导小组办公室负责。省、市、县卫生行政、业务部门要明确职责,建立办事规则、办事程序等各项规章制度。
(三)省、市、县分别成立晚期血吸虫病人外科治疗救助专家技术指导小组,负责拟订技术方案、对定点医院进行评估、培训业务技术骨干、对疑难病例进行会诊和处理、对定点医院确诊的晚期血吸虫病进行抽查(核实诊断)和进行医疗质量监督。
(四)增强晚期血吸虫病外科治疗救助工作的透明度。各级卫生部门、血防机构和定点医疗机构要通过多种形式宣传晚期血吸虫病外科治疗救助的政策,使群众和患者了解政策和办事程序。
(五)有关部门和单位要通力合作,努力为晚期血吸虫病患者提供优质服务。各级血防机构要在当地政府的领导下,积极主动地做好外科治疗救助对象的组织发动工作,各定点医院要加强与基层血防、卫生院的沟通与联系,县(市、区)卫生部门要加强组织与协调,有计划、有步骤、分期分批安排病人检查和治疗,力求方便患者,减少患者的负担。
(六)加强晚期血吸虫病人外科治疗救助工作的督查。要建立明查暗访、进村入户与救助对象面对面访问核实、深入定点医院抽查等核查机制,市级组织抽查数不少于救助治疗数的20%、省级组织抽查数不少于救助治疗数的10%。核查情况须登记在案。发现服务不完善的,要及时采取措施加以改进;发现弄虚作假等违规行为的,必须严格追究责任人和主管领导的责任,并通报批评。
(七)县级以上卫生行政部门定期对晚期血吸虫病人外科治疗救助情况进行分析和总结,及时向上级主管部门和同级财政部门提交专题报告。
各项目省根据本办法制定实施办法,报卫生部备案。



附件2:

晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案
(试行)

一、晚期血吸虫病诊断
1、诊断标准
应同时具备以下条件:
1.1 长期或反复的疫水接触史,或有明确的血吸虫病治疗史。
1.2粪检找到虫卵或毛蚴,或直肠活检发现血吸虫卵,或血清免疫学检查阳性。
1.3 有肝纤维化门脉高压症,脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上,或脾肿大II级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血,临床有腹水,或严重生长发育障碍,或结肠肉芽肿临床表现。
1.4 排除其它原因所致门脉高压症、脾大、腹水。
2、临床分型
2.1 腹水型:临床以腹水为主。
2.2 巨脾型:指脾肿大超过脐平线,或横径超过腹中线。脾肿大达II级,伴脾功能亢进、有肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者,亦属本型。
2.3 结肠增殖型:有结肠肉芽肿临床表现,经钡灌肠或纤维结肠镜证实者。
2.4 侏儒型:有严重生长发育障碍。
3、鉴别诊断
3.1肝炎肝硬化:多由乙、丙型病毒性肝炎引起,乙丙型肝炎病毒标志物呈阳性,病程进展较快,预后较差(见表1)。
表1 晚期血吸虫病肝纤维化与肝炎肝硬化鉴别要点

鉴别项目 晚期血吸虫病肝纤维化 肝炎肝硬化
血吸虫病病史 有 常无
病程 进较展慢 进展较快
病理 干线型肝纤维化 肝炎后肝硬化
乏力 较轻 较重
食欲减退 不明显 较明显
黄疸 少见(<10%) 多见(>30%)
肝脏 肝大以左叶为主 晚期肝脏常缩小
脾肿大 常见,巨脾症多见 巨脾罕见
蜘蛛痣 甚少见 常见
肝掌 少见 多见
男性乳房肥大 少见 多见
出血倾向 少见 多见
肝生化检查 损害较轻 损害显著
肝炎病理标志物(乙、丙) 阴性 阳性
血吸虫病原或血清学检查 阳性 阴性
预后 较好 较差

3.2 其他需鉴别的疾病:原发性肝癌,慢性疟疾,结核性腹膜炎,卵巢囊肿,慢性淋巴细胞性白血病,及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病,以及各种原因引起的肝外性门脉高压症,如门静脉血栓形成,布加氏综合症等。
3.3 其他原因导致肝硬化: 毒物、药物、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病。
3.4结肠增厚型晚期血吸虫病应与结肠或直肠息肉、结肠直肠癌、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn’s病等相鉴别。
4、外科治疗救助出院标准
达到以下标准中4.1、4.2项,并分别达到各自标准时,可视为达到了外科治疗救助出院标准。
4.1 进行了有效的病原治疗。
4.2 肝生化检查基本正常。
4.3 巨脾型患者作了脾切除等手术后,伤口愈合良好,无手术并发症及腹水。
4.4食管、胃底曲张静脉破裂出血者,经有效治疗后,出血停止,大便隐血试验阴性一周以上,血色素﹥80g/L 。
4.5结肠增殖型患者经手术治疗后,症状明显减轻或消失,经钡灌肠或纤维结肠镜检查证实肠腔病变显著改善或消失。
5、患者转归
对进行救助治疗出院后的患者应进行定期随访,及时作出治疗转归评定,达到晚期血吸虫病临床治愈标准(卫地血发〔90〕22号)的,应从晚期血吸虫病患者人数中剔除。若以后重新出现晚期血吸虫病及其并发症的症状、体征,在排除肝炎肝硬化等其它疾病后,作为晚期血吸虫病复发处理。
二、晚期血吸虫病的病原治疗
病原治疗之前需对肝功能损害、低蛋白血症、腹水等进行对症治疗。
1.对象
对近期粪便孵化阳性,或直肠镜检发现虫卵者,或血清免疫反应(间接血凝,环卵沉淀,酶联免疫吸附)阳性,距末次治疗2年以上的晚期血吸虫病人,均需进行病原治疗。
2.方法
吡喹酮用量:肝功能代偿良好的晚期患者可用总剂量40~60mg/Kg、2日疗法;一般情况较差,有明显夹杂症的患者可采用总剂量90mg/Kg、6日疗法;
3.禁忌
晚期血吸虫病腹水未消退、近期(6个月内)有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患、严重活动性肺结核等不宜进行病原治疗。
三、巨脾型晚期血吸虫病外科治疗
1、手术适应证
符合下列条件之一者:
1.1 脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者。
1.2脾肿大Ⅱ级伴明显脾功能亢进者(WBC在3109/L以下,PLT在70109/L以下)。
1.3 门脉高压症食道胃底静脉曲张或上消化道出血者。
2、手术条件
2.1 一般情况尚好。
2.2 无黄疸、无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者。
2.3肝脏储备功能要求A、B级,详见表(2)。
2.4 无心、肺、肾功能失代偿,糖尿病者血糖控制正常并稳定。
表2 肝脏储备功能的Child分级标准


分 级 标 准
A B C
肝性脑病 无 轻 重
腹水 无 轻,可控制 大量
血清胆红素水平(mg/dl) <2.0 2.0—3.0 >3.0
血清白蛋白(g/dl) >3.5 3.0—3.5 <3.0
凝血酶原时间延长(秒) <4 4—10 >10
3、手术原则及方式。
3.1原则:择期手术为主,急诊病人以抢救患者生命为原则,情况允许时可考虑做急诊手术。
3.2择期手术方式。
3.2.1钡餐或胃镜检查无食管、胃底静脉曲张,可选择单纯脾脏切除术。
3.2.2 食管、胃底静脉曲张轻度以上者,选择脾切除+贲门周围血管离断术。
3.2.3食管、胃底静脉曲张中度以上,无论既往有无出血史,选择脾切除+贲门周围血管离断术、或脾切除+分流术。
3.2.4食管、胃底静脉重度曲张,既往有过曲张静脉破裂出血史者,选择脾切除+贲门周围血管离断术或食管横断吻合术,或脾切除+分流术。
3.2.5 脾切除+断流术和脾切除+分流术后再次发生上消化道出血者,经非手术治疗后择期选择其他断流术或分流术。
4、围手术期处理。
4.1术前处理。
4.1.1术前检查。
4.1.1.1常规及生化检查:包括血型鉴定、血、尿、便常规、大便隐血、凝血常规检查,肝、肾功能,血糖,电解质,甲胎蛋白,乙肝血清标志物,丙肝抗体。血氨测定,血尿淀粉酶测定(根据病情选做)。
4.1.1.2特殊检查:心电图,胸部X—光片,胃镜或食道钡餐,肝脾超声显像 。
4.1.2术前准备:术前应尽量改善肝功能和全身状况,以提高手术耐受性,以及病人心理准备,告知手术必要性、并发症及预后,做好术前常规准备。
4.2术中处理:手术操作参照《黄家驷外科学》第六版标准和要求进行。术中应测门脉压力,取肝组织活检(须征得病人和家属同意)。
4.3 麻醉选择:连硬外麻或全麻。
4.4 术后处理。
4.4.1 术后常规处理加对症治疗,防止术后并发症的发生。
4.4.2血小板计数监测:脾切除术后,一般一周左右血小板回升达最高峰,如高于正常数值2倍,需进行抗凝治疗。鼓励早期下床活动,避免因血小板回升血液粘滞增加,出现肠系膜静脉血栓形成。
四、结肠增殖型晚期血吸虫病的外科治疗
手术适应症证
符合下列条件之一者:
1.1 因腹泻、脓血粘液便内科治疗不能控制症状者。
1.2 有出血、穿孔者。
1.3 有梗阻表现,保守治疗无效者。
1.4 非典型增生或组织活检有癌变者。
2、手术方式的选择。
根据病变部位、范围、合并症及全身情况决定手术方式。下列手术供选择:局部切除、左半结肠切除、右半结肠切除、乙状结肠切除、结肠造口术,多发性息肉视情况采用结肠镜摘除。
3、围手术期处理。
3.1术前准备。
3.1.1术前常规检查。
3.1.2 肠道准备:口服抗生素、缓泻剂,洗肠。
3.1.3 如有梗阻、出血、穿孔者,应纠正水、电解质酸碱平衡失调,纠正贫血、低蛋白血症。
3.2 术中处理。
3.2.1 仔细探查,注意多发病变或合并病变。
3.2.2 术中快速病理检查排除癌变可能。
3.2.3 根据病变决定手术切除范围和方式。
3.2.4 保证吻合技术,注意吻合口血运、有无张力、通畅度,防止吻合狭窄和瘘发生。
3.2.5局部病变有粘连、组织增厚,疑癌或浸润时,应尽量切除。
3.3 术后处理:按腹部外科手术的常规处理。
五、晚期血吸虫病并发症的外科处理
晚期血吸虫病上消化道出血的外科治疗。
1.1诊断依据及鉴别诊断。
1.1.1诊断依据:病史症状及体征;急诊胃镜检查;选择性血管造影(有条件时做)。
1.1.2鉴别诊断:需与胃、十二指肠球部溃疡并出血、胃癌、胆道出血、其他(食管憩食、溃疡及良、恶性肿瘤、食管裂孔症)等鉴别。
1.2 外科治疗
1.2.1急症手术适应症和禁忌症:
1.2.1.1适应症:门脉高压症并上消化道大出血,经内镜等非手术治疗不能止血。病人全身情况经支持疗法尚稳定,无肝性脑病,严重黄疸,大量腹水者(肝功能A—B级时)。
1.2.1.2禁忌症:年老体弱,有心、肾等脏器严重疾病、肝功能C级时,不宜做急诊手术。
1.2.2 手术方式选择:
1.2.2.1急诊手术时的手术方式:急诊手术时应选择手术简单、时间短、病人能耐受且效果较为理想的胃底曲张静脉结扎术或脾切除+门奇断流术。
1.2.2.2 择期手术时的手术方式(见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗)
1.2.3 围手术期处理
1.2.3.1急诊手术围手术期处理:术前纠正休克,备足血源,血红蛋白提高到70g/L以上,纠正水电解质酸碱紊乱,其他同择期手术。术后应特别注意肝昏迷,其他同择期手术。
1.2.3.2 择期手术围手术期处理(见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗)。



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